Nom Prénom Adresse Monsieur le Procureur de la République (si dépasse le délai de 30 jours) Adresse J'ai été verbalisé par un agent de police le (date) à (heure), sur la route (indiquer sommairement le lieu où se tenait le contrôle), selon le procès verbal numéro (numéro) que je joins à la présente. Je souhaite être exonéré du paiement de cette contravention. En effet, (indiquer la raison de cette contestation ; par exemple : absence de panneau d'interdiction de stationner). Je vous saurai gré de bien vouloir prendre en considération ma requête. Je vous prie de croire, Madame, Monsieur le Procureur de la République, à l'assurance de mes sentiments distingués.