Nom Prénom Adresse Madame/Monsieur le Procureur de la République Adresse du tribunal d’instance dont dépend le domicile de la personne à protéger Je soussigné, (nom prénom), né le (date), à (lieu), (profession), demeurant à (lieu), ai l'honneur de vous exposer que (nom prénom), né le (date), à (lieu), fils (ou fille) de (nom prénom), et de (nom prénom), (profession), résidant à (adresse), célibataire, marié, veuf(ve), concubin(e), divorcé(e), séparé(e), (joindre éventuellement le contrat de mariage), se trouve dans l'incapacité totale d'agir personnellement et a besoin d'être représenté(e) d'une manière continue dans les actes de la vie quotidienne. Il (ou elle) est notamment hors d'état de percevoir seul(e) ses revenus et d'assurer le rythme de ses dépenses. Je vous prie de croire, Madame, Monsieur le Procureur, en l’expression de mes sentiments distingués