Nom Prénom de l'hébergeur Adresse Je soussigné Madame (ou Monsieur) (nom de l'hébergeur), demeurant à (adresse de l'hébergeur), certifie sur l'honneur que Madame (ou Monsieur) (nom de la personne hébergée), née le (date et lieu de naissance de la personne hébergée), réside actuellement à mon domicile. signature