Votre Prénom, NOM Votre Adresse Code Postal - Ville Destinataire Adresse du Destinataire Code Postal - Ville <VILLE>, le Mercredi 08 Juillet Madame, Monsieur, Par la présente, je souhaite porter à votre connaissance que je vis maritalement depuis plusieurs années déjà avec Madame/Monsieur <A PRECISER> et souhaiterais officialiser cette relation de concubinage. Je soussigné, <PRENOM NOM A PRECISER>, demeurant <ADRESSE COMPLETE A PRECISER>, déclare sur l'honneur vivre maritalement depuis <DATE A PRECISER> avec Madame/Mademoiselle/Monsieur <PRENOM NOM A PRECISER>, né<e> le <DATE DE NAISSANCE A PRECISER> immatriculé<e> sous le numéro <NUMERO DE SS A PRECISER>. Aussi, je vous prie de bien vouloir considérer Madame/Mademoiselle/Monsieur <PRENOM NOM A PRECISER> comme mon ayant droit au titre de l’assurance maladie. Dans l'attente de vous lire, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sentiments les meilleurs. Signature