DECLARATION DE VIE COMMUNE Je soussigné (prénom, nom), demeurant (adresse), déclare sur l'honneur vivre maritalement ou en union libre avec (prénom, nom), demeurant à la même adresse. Déclaration faîte en présence de : - prénom, nom (premier témoin), demeurant (adresse) - prénom, nom (second témoin), demeurant (adresse) A (Lieu), le 1er décembre 2003 Vos prénom et nom (Signature) Prénom et nom du 1er témoin (signature) Prénom et nom du 2ème témoin (signature)