M. (nom et adresse de l’employeur) A .. (lieu), le .. (date) Monsieur, Après avoir vainement tenté d’attirer l’attention de M. (nom du responsable du service) sur la dégradation de mes conditions de travail et ses conséquences préjudiciables pour ma santé, je suis obligé de vous informer directement de ma situation et celle de mes collègues, depuis l’arrivée de M. (nom de l’auteur du harcèlement), .. (fonction). Le courrier que j’ai adressé à M. (responsable du service) le .., et dont vous avez reçu copie, décrivait précisément les agissements répétés de harcèlement moral perpétrés par M. (nom de l’auteur du harcèlement) dont je fais l’objet, lesquels ont pour objet et pour effet de dégrader gravement mes conditions de travail. (faire une description précise des faits) . Je suis la principale cible de ses agissements. En effet, M. (nom de l’auteur du harcèlement) cherche, à l’occasion de chaque réunion de service, à me rabaisser devant mes collègues. Elle se moque ouvertement de moi, avec des termes blessants : (donner des exemples précis de propos). Ces humiliations sont devenues insupportables et elles attentent gravement à ma santé physique et morale : .. (donner une description précise des symptômes). Je suis à bout et j’espère que votre intervention rapide permettra de trouver une solution. Je reste à votre disposition pour vous fournir toute explication complémentaire. En espérant que tout rentrera rapidement dans l’ordre, je vous prie de croire, Monsieur, en l’expression de mes sentiments respectueux. Une copie est adressée à Monsieur (nom du chef de service).