Je soussigné (nom du bailleur) déclare louer à (nom du locataire) un logement situé (adresse) pour un loyer mensuel de (montant) depuis le (date.) J'atteste qu'à ce jour (nom du locataire) est à jour dans le paiement de ses loyers et que ceux-ci ont toujours été payés régulièrement. Fait à (commune), le (date).