Vos Nom, prénoms Adresse Lettre recommandée avec A.R.(à adresser 2 mois ou plus avant l'échéance du contrat) N° adhérent à la mutuelle Désignation et adresse de la Mutuelle Madame, Monsieur, Je vous prie de vouloir bien procéder à la résiliation de mon contrat d'assurance santé N° cité en référence à la prochaine échéance soit le ...(date d'échéance annuelle du contrat). Dans l'attente de votre confirmation de cette résiliation, veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.