Je soussigné (nom, prénom, adresse) donne procuration à (nom, prénom, adresse)sur mon compte bancaire (nom de la banque et n° de compte pour les opérations suivantes(donner le motif si possible- retrait, virements, mouvements de comptes, etc...). Cette procuration est valable de façon permanente (ou pour une durée déterminée à définir). Fait pour servir et valoir ce que de droit. Date et signature (joindre photocopie de la CNI du titulaire du compte et du détenteur de la procuration.