Nom Adresse Code postal, ville Ministère public Tribunal de Grande Instance de (lieu de l’infraction) CP, ville Ville, date, Lettre recommandée avec demande d’avis de réception Madame, Monsieur le Procureur, Je vous écris suite à l’avis de contravention reçu le (date) pour un excès de vitesse réalisé à (lieu de l’infraction) le (date de l’infraction) à (heure de l’infraction). Je souhaite contester cette infraction. En effet, (indiquer le motif de contestation ; exemple : le (date de l’infraction), je n’étais pas à (lieu de l’infraction) mais à (lieu où vous étiez), comme l’atteste (preuve fournie). Vous trouverez ci-joint le formulaire de requête en exonération. Je vous remercie du temps que vous aurez bien voulu accorder à la présente requête et vous prie de bien vouloir agréer, Monsieur le Procureur général, l’expression de mes sentiments les meilleurs. Signature