Nom, prénom Adresse Code postal, ville Monsieur le Procureur de la République Adresse Code postal, ville Ville, date Monsieur le Procureur, J’ai l’honneur de former par la présente une demande en adoption simple. En effet, xxxxx Je suis né(e) le ........ à ......... et que j’ai contracté mariage le... par devant l’officier d’état civil de ........... avec Madame (Monsieur) ............ Je n’ai pas de descendants (ou bien : l’adoption n’est pas de nature à compromettre la vie familiale avec mes descendants). (Le cas échéant : ......... (prénom de l’enfant) a donné son consentement à l’adoption suivant acte en date du ................... reçu par Maître ....... notaire à ........ (ou bien : devant le juge d’instance de .........). Nous sommes d’accord, et je demande que mon nom soit conféré à... (prénom de l’enfant) - ou bien : Nous sommes d’accord, et je demande que mon nom soit ajouté à celui de ................... (prénom de l’enfant). C’est pourquoi je sollicite de votre bienveillance la transmission de ma requête en adoption au tribunal de grande instance compétent, afin que celui-ci statue sur cette demande. En vous remerciant de votre diligence et de l’intérêt que vous portez à la présente, je vous prie d’agréer, Monsieur le Procureur,...... Signature