Nom Prénom Adresse Monsieur (ou Madame) le Directeur Adresse du cabinet d’assurances Par la présente, j'ai l'honneur de vous informer que j'entends faire cesser les effets du (ou des) contrat(s) d'assurance dont vous trouverez ci-dessus les références. Mon assurance cessera donc à l'expiration de la période en cours, soit, sauf erreur, pour le (date). Ceci conformément aux conditions générales et particulières du contrat et en application des dispositions de l'article L113-12 du Code des assurances. Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sentiments distingués.